ࡱ> VXU Gbjbj))4LCAgCAgE)H H 81<mT#%  N$P$P$P$P$P$P$$'i*bt$it$$lllFN$lN$ll:#,#`(*,# :$$0#%# *H*#*#dlt$t$` #%*H c :Zgierz, dn. ............................................ Starostwo Powiatowe w Zgierzu WydziaB Ochrony Zrodowiska, Rolnictwa i Le[nictwa 95-100 Zgierz, ul. Sadowa 6A Wniosek o wykre[lenie z rejestru |ywych zwierzt Na podstawie art. 64 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody (Dz. U.2020.55.t.j. z dn. 14.01.2020) 1 Imi, nazwisko i adres lub nazwa i siedziba posiadacza lub prowadzcego hodowl, numer telefonu : 2 Adres miejsca przetrzymywania zwierzt lub prowadzenia hodowli :3. Nazwa gatunkowa w jzyku BaciDskim (w polskim, je|eli istnieje):4. Liczba zwierzt: 5. Numer rejestru:  6. Powd wykre[lenia (zbycie, wywz za granic, [mier): 7. Data zbycia lub utraty zwierzcia:  8. Opis okazw lub oznakowanie (je[li istnieje): 9. Dokument potwierdzajcy zbycie lub utrat: Zwiadom(a) odpowiedzialno[ci karnej z art. 233 kodeksu karnego, ktry za skBadanie nieprawdziwych zeznaD przewiduje kar pozbawienia wolno[ci do lat 3, a ponadto [wiadom(a) celu skBadania zeznaD, o[wiadczam |e dane zawarte we wniosku s zgodne z rzeczywisto[ci. Imi i nazwisko (nazwa) i adres nowego wBa[ciciela: (wypeBni w przypadku zbycia zwierzcia  tj. sprzeda|y lub przekazania) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Wymagane dokumenty: Dokumentem potwierdzajcym zbycie zwierzcia jest np. umowa kupna-sprzeda|y, dokument uprawniajcy do wywozu zwierzcia za granic, a w przypadku [mierci zwierzcia mo|e by to potwierdzenie od lekarza weterynarii lub pisemne o[wiadczenie wnioskodawcy. ..................................... ........................................ (data) (podpis) Administratorem danych osobowych przetwarzanych w Starostwie prt    P R T b d h r ( H J N Z ǽ||||h $hkO5h $hr5h%h[dh%CJaJh*?hrCJaJhrCJaJh*?hr5>*CJ\aJhkOhrE$5\hAhrE$5CJ\ hrE$CJ h[d5\h[dh[d5\h[dhrE$CJaJh[dh%CJaJ.rt R T d J  p  @ dd$Ifgd $dda$gd[d $dda$gdr $dda$gdkO $dda$gd[ddd$a$gd%     h p v    , < > @ B D F H J  " $ ( 4 D F H J L N P R T V X Z ƸֱƫhhrPJ hkOPJ h}5PJh $hkO5OJQJ^JhhkOPJ h $5PJh $hkO5PJh $hr5PJh $hr5h $hkO5 h $5=@ B D F vjj dd$Ifgdkd$$IfF:0F% t0644 lapytF H " J vjjjj dd$Ifgdkd$$IfF0F% t0644 lapytJ L N P R T V X ^RRRRRR dd$Ifgdkd<$$IfF_FF%~  t06    44 lapytX Z &(*^RRFFF dd$Ifgd dd$Ifgdrkd$$IfFuFF%~  t06    44 lapytZ \ `  $&(*,.02468:>v$,4BDFHJLNPRT\dľĦʏhrhrE$56CJaJhhEtPJ hEtPJh $5PJ\hhrPJ hrPJ hPJhhPJhhkOPJh $h5PJ\h $hkO5PJ\h $hr5PJ\8*,.0246vjjjjj dd$Ifgdkd$$IfF0F% t0644 lapyt68,Dvjjjjj dd$IfgdkdF$$IfF0F% t0644 lapytDFHJLNPRvjjjjjj dd$Ifgdkd$$IfF0F% t0644 lapytRTd<fbdfW3vqqqqqqqqqiqddgdEddkd$$IfF:0F% t0644 lapyt :<N^`bdfhjnnVX`Ķ h6\]hrhr\] hr5]hrhr5] hrh% hEtCJhEthEt56CJaJ hEt56hrh%56CJaJhrhEt56CJaJhr56CJaJhrhrE$56CJaJ5   "$&(*,.02468:<Hdf|Btv`bh[dhr6CJ\aJh[dhr5>*CJ]aJ h%\] hr\] h6\]Lbdf.r~QRVWcfhikmnp 1234;kq:::;<<<===ǽh6hrE$CJaJUh6hrE$CJOJQJaJhEhrhE56hEhECJ\]aJ hECJhE56PJ hE56 h%56h[dhr56CJaJ734:<=R?@"CFGGGGGGGGGGGGGG$a$gd  gdf  & F ^`ddPowiatowym w Zgierzu jest Starosta Zgierski z siedzib przy ul. Sadowa 6a, 95-100 Zgierz. PaDstwa dane osobowe przetwarzamy w zwizku z wykonywaniem zadaD realizowanych w interesie publicznym oraz w ramach sprawowania wBadzy publicznej a tak|e obowizkw prawnych. Dane osobowe przetwarzamy przez okres wynikajcy z przepisw dotyczcych: Jednolitego Rzeczowego Wykazu Akt, Archiww ZakBadowych i Instrukcji Kancelaryjnej. Zbiory tworzone doraznie usuwamy bezpo[rednio po osigniciu celu przetwarzania. Podanie przez PaDstwa danych osobowych w celu wprowadzenia do rejestru zwierzt oraz uzyskania odpisu z rejestru/wykre[lenia z rejestru zwierzt jest obowizkiem ustawowym. PaDstwa dane mo|emy przekazywa innym organom publicznym i podmiotom, przy czym dokonujemy tego wyBcznie w sytuacji, gdy istnieje podstawa prawna do tego typu dziaBaD lub umowa. Maj PaDstwo prawo dostpu do tre[ci swoich danych i ich sprostowania, przenoszenia danych, usunicia lub ograniczenia przetwarzania. W przypadku danych przetwarzanych na podstawie zgody maj PaDstwo prawo do cofnicia zgody na przetwarzanie danych. Mog PaDstwo w tym zakresie zBo|y do Starostwa wniosek. Maj PaDstwo ponadto prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzdu Ochrony Danych Osobowych, je|eli uwa|aj PaDstwo, |e przetwarzanie PaDstwa danych narusza przepisy Rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (4.5.2016 L 119/38 Dziennik Urzdowy Unii Europejskiej PL)  RODO. 8. Kontakt do Inspektora Ochrony Danych w Starostwie Powiatowym w Zgierzu: poczta@mkoralewski.pl     PAGE \* MERGEFORMAT2 =>R>?P?R??@@@AB C"CCDEFFFFzGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGҴh~VhjhUhe jhe Uhf h%CJaJh6h%CJOJQJaJh6h6CJOJQJaJh6hrE$CJOJQJaJh6hrE$CJaJ%h6hrE$B*CJOJQJaJph/21h:pkO. A!n"n#$% $$If!vh#v#v:V F: t0655pyt$$If!vh#v#v:V F t0655pyt$$If!vh#v#v~ #v :V F_ t0655~ 5 pyt$$If!vh#v#v~ #v :V Fu t0655~ 5 pyt$$If!vh#v#v:V F t0655pyt$$If!vh#v#v:V F t0655pyt$$If!vh#v#v:V F t0655pyt$$If!vh#v#v:V F: t0655pyt#x666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtH\`\ Normalny*$1$)B*CJPJ_HaJmHnHphsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy L/L Domy[lna czcionka akapitu1F/F Znaki przypisw dolnychJ/J Znaki przypisw koDcowych6/!6 Znaki numeracjiRBR NagBwek1 x$OJQJCJPJ^JaJDB@BD Tekst podstawowy x2/AR2 Lista OJQJ^JH"bH Legenda xx $CJ6^JaJ]8r8 Indeks $ OJQJ^JPP Podpis1 xx $OJQJCJ6^JaJ]@A@ Zawarto[ tabeli $PP NagBwek tabeli $a$ $ 65]\6 @6 0Stopka % $tt pTabela - Siatka7:V088 0NagBwek  p#P/P 0 NagBwek ZnakB*CJPJaJnHphtHL/L 0 Stopka ZnakB*CJPJaJnHphtHT+T !r0Tekst przypisu koDcowego CJaJh/h  r0Tekst przypisu koDcowego ZnakB*PJnHphtHT* !T r0OdwoBanie przypisu koDcowegoH*PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] o-L (((+ Z b=G %@ F J X *6DR3G "$+!8@0(  B S  _Hlk535647252 p4 pEGHJKMNPQmpDp9KKNNo  2>M"011DEQjmp9KKNNo  2>M"011DEQjmp^`.88^8`.^`.^`.pp^p`.  ^ `.@ @ ^@ `.  ^ `.^`.^`^`^`^`^`^`^`^`^`f rE $rE$6cEHkOEt}e ~V%W-[d $1AEG@ dq o  0@:Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriKHG Mincho Light JG&  xP!Liberation SansG. P<*Microsoft YaHei?& {Lucida SansC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"hrg'j S S !0==KQP cEH! xx6  b.gdanskiPatrycja Wenckowska  Oh+'0x  ( 4 @ LX`hp b.gdanskiNormalPatrycja Wenckowska4Microsoft Office Word@Ik@|"@< @aS  ՜.+,0 hp|  =  Tytu  !"#$%&()*+,-.0123456789:;<=>?@ABCDFGHIJKLNOPQRSTWRoot Entry F`(*YData '1Table/*WordDocument4LSummaryInformation(EDocumentSummaryInformation8MCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q